第一章 总 则

　　第一条 根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)和四川省人民政府关于印发《四川省贯彻〈国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定〉的意见》的通知(川府发[1999]30号)精神，结合我区实际，特制定本办法。

　　第二条 建立城镇职工基本医疗保险制度遵循以下原则：基本医疗保险的水平要与我区社会经济发展相适应;城镇所有用人单位及其职(员)工都要参加基本医疗保险，实行属地管理;基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担;基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。

　　第三条 劳动保障行政部门主管城镇职工基本医疗保险，负责城镇职工基本医疗保险的综合管理、协调、指导和监督检查。劳动保障部门经办机构(以下简称：经办机构)负责医疗保险基金的筹集、管理和支付。

　　第四条 基本医疗保险以地区为统筹单位，实行统一政策，统一标准，统一待遇，分级管理，分别核算，自求平衡。

第二章 参保范围和对象

　　第五条 我区行政区域内所有城镇用人单位，包括企业(国有企业、集体企业、股份制企业、外商(资)投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工和退休人员(含国发[1978]104号文件规定的退职人员)，不分隶属关系都要参加基本医疗保险。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员经同级劳动保障行政部门同意也可以参加基本医疗保险。

　　第六条 按照属地管理的原则，驻资阳市地属及其以上的国家机关、事业单位、社会团体及其职工参加地区劳动保障部门组织的地本级基本医疗保险，其它用人单位及其职工都要参加所在县(市)的基本医疗保险。

第三章 基本医疗保险基金的筹集

　　第七条 基本医疗保险费按以收定支、收支平衡的原则由用人单位和职工共同缴纳。用人单位按上年度职工工资总额的6%缴纳，职工个人按上年度本人工资收入的2%缴纳，由用人单位代扣代缴。退休人员个人不缴纳基本医疗保险费，由用人单位按退休人员上年度养老金总额的3%缴纳医疗保险费，缴纳三年，满三年后不再缴纳。

　　用人单位和职工个人缴费率，随着我区经济发展的变化适时调整。

　　第八条 基本医疗保险实行申报缴费制度，单位申报的工资总额按同级统计局规定的工资总额口径计算。

　　第九条 用人单位职工平均工资低于地区上年度职工平均工资的80%的，按地区上年度平均工资80%为基数缴纳。

　　第十条 进入再就业服务中心的国有企业下岗职工基本医疗保险费，包括单位和个人缴费，由企业再就业服务中心按照地区上年度职工平均工资的60%为基数缴纳，资金由再就业服务中心按下岗职工基本生活费来源渠道解决。

　　停薪留职人员的医疗保险费，由保留其劳动关系的单位按本单位在职职工缴费标准代收代缴。

　　第十一条 个体经济组织业主及从业人员以及新建单位缴费以地区上年度职工平均工资为基数缴纳。

　　第十二条 用人单位合并、分立、转让时由合并、分立、转让的单位负担并缴纳所欠的基本医疗保险费及利息。

　　第十三条 企业撤销或依法宣告破产时，必须先清偿欠缴的基本医疗保险费，并按当地上年度退休人员人均医疗费实际支出为退休人员一次性缴清十年的基本医疗保险费。

　　第十四条 基本医疗保险费的收缴，由各级经办机构按照《社会保险费征缴暂行条例》的规定按月收缴。

　　第十五条 基本医疗保险费的列支渠道按财政部门有关规定执行。

第四章 基本医疗保险统筹基金与个人帐户建立

　　第十六条 基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合，由统筹基金和个人帐户构成。用人单位缴纳的基本医疗保险费一部分用于统筹基金，一部分用于划入个人帐户。

　　第十七条 个人帐户的资金来源，一是职工个人缴纳的基本医疗保险费全部记人个人帐户，二是用人单位缴纳的基本医疗保险费的30%左右划人个人帐户，以用人单位缴纳的人均医疗保险费为基数，按参保职工年龄分段确定。30岁以下的按15%计人，30—45岁的按20%计入,45岁以上按25%计人，退休人员按65%计人。在职职工实足年龄的确定以年度计算。

　　第十八条 参保职工个人帐户的本金和利息为职工个人所有，可以结转使用和继承。

　　第十九条 用人单位缴纳的基本医疗保险费除按上述规定计人职工个人帐户外，余下的部分全部进入医疗保险统筹基金。

第五章 基本医疗保险待遇

　　第二十条 统筹基金和个人帐户实行分开核算管理。个人帐户用于支付门诊医疗费用及住院自付费用。统筹基金主要用于支付住院费用，少数门诊特殊疾病的医疗费用可由统筹基金部分支付。门诊特殊疾病具体病种及管理办法另行制定。

　　第二十一条 门诊医疗费用支付。参保人员在定点医疗机构和定点药店发生的门诊医疗费，从个人帐户中支付，超支自理。

　　第二十二条 特殊疾病门诊医疗费用支付。参保人员在定点医疗机构和定点药店发生的门诊费用，符合基本医疗保险规定的医疗费用按个人自付30%，用人单位30%，统筹基金支付40%的比例支付。统筹基金支付金额，在职职工最高不得超过1500元，退休职工最高不得超过2500元。

　　第二十三条 住院医疗费用支付。参保人员在定点医疗机构发生的住院医疗费用按次计算，统筹基金的起付标准为：三级医院600元，二级医院500元，其它医院(含职工医院)400元。退休人员按上述标准依次降低100元。一年内多次住院的每次起付标准递减50元。第三次及以上的住院的在职职工不得低于300元，退休人员不得低于250元。起付标准以下的住院费用由个人自付或个人帐户支付。

　　参保人员住院医疗费用超过起付标准以上至最高支付限额以下的费用，在职职工自付20%，统筹基金支付80%;退休人员自付15%，统筹基金支付85%。

　　统筹基金每年最高支付限额为当地上年度职工平均工资的4倍。

　　第二十四条 参保人员经批准转院到外地二级以上医院的，在职职工起付标准为二级医院700元，三级医院800元;退休人员起付标准为二级医院600元，三级医院700元。超过起付标准以上至最高支付限额以下的费用，在职职工自付25%，统筹基金支付75%;退休人员自付20%，统筹基金支付80%。

　　第二十五条 参保人员因工作需要常驻外地和长期异地居住的退休人员，经经办机构批准后，可在居住地附近选择1—2所当地定点医疗机构和定点药店为约定医疗机构和药店。发生的住院医疗费用按二十三条有关规定支付，转院治疗按二十四条有关规定支付。

　　第二十六条 参保人员因公出差、法定假期和探亲期内在异地急诊住院发生的医疗费用，凭异地乡镇以上医院医疗费用有效单据及用人单位证明(附出差报销凭证复印件)，按第二十三条的有关规定办理。

　　第二十七条 参保人员住院期间，实施《基本医疗保险支付部份费用的诊疗项目》和使用《基本医疗保险药品目录》“乙类目录”的药品所发生的费用，个人首先自付20%后进人统筹基金支付基数。

　　第二十八条 工伤、生育等发生的医疗费用，不列人基本医疗保险支付范围。已参加工伤、生育保险的，其医疗费用按工伤、生育保险有关规定支付。没有参加工伤、生育保险的，其医疗费用按原渠道列支。原享受公费医疗的机关事业单位职工的工伤、生育医疗费用，在参加工伤保险、生育保险前列人基本医疗保险支付范围，具体报销办法另定。

　　第二十九条 出国探亲、考察、进修、讲学期间发生的医疗费用，因违法犯罪、酗酒、自残、自杀、交通事故、医疗事故等发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。

第六章 医疗服务管理

　　第三十条 基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理。劳动保障部门负责审定医疗机构和药店定点资格。经办机构与定点医疗机构、定点药店就服务范围、项目、质量、监督、结算等签定合同，明确各自的责任、权利和义务。

　　第三十一条 定点医疗机构和定点药店实行年检制度。每年由劳动保障行政部门会同有关部门对已定点的医疗机构、药店进行考评审定。审定合格的医疗机构、药店继续与经办机构签定基本医疗保险服务合同，不合格的将取消医疗保险服务资格。

　　第三十二条 参保职工持经办机构签发医疗保险证或医疗保险卡在定点医疗机构选择就医、购药，也可持处方在定点药店购药。

　　第三十三条 劳动保障行政部门会同财政、卫生、药监等部门，具体负责基本医疗保险病种目录、基本医疗保险结算办法等配套政策的制定和调整。负责药品目录、诊疗项目和医疗服务设施支付标准的确定和调整。

　　第三十四条 各级人民政府要认真贯彻《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》(中发[1997]3号)，认真落实卫生投入政策，完善补偿机制，理顺医疗价格，积极推进医疗卫生服务体系结构调整，加快医疗机构改革，规范医疗行为，提高医疗服务质量，满足职工群众的基本医疗服务需求，大力发展社区卫生服务，促进医疗卫生事业的健康发展。

　　第三十五条 定点医疗机构和定点药店要加强与经办机构的联系，做好医疗服务管理和费用结算工作，要严格执行基本医疗保险管理的规定及各种医疗技术规范和标准。做到因病施治，合理检查，合理用药，按标准收费。对弄虚作假，滥用药品，不按标准收费的，由有关部门依照有关规定予以处罚。

　　第三十六条 参保单位要主动配合经办机构做好基本医疗保险的管理工作，加强本单位职工的宣传教育，落实专兼职人员，做好本单位的基本医疗保险管理业务。用人单位、参保人员违反基本医疗保险有关规定的，由劳动保障部门依照有关规定予以处罚。

　　第三十七条 对在工作中取得显著成绩的定点医疗机构、定点药店、参保单位工作人员，劳动保障行政部门按年度给予表彰奖励。

　　第三十八条 对在工作中违反医疗保险政策，给医疗保险基金造成损失，利用工作之便谋取私利的，视情节轻重，分别给予通报批评、行政处分直至追究法律责任。

第七章 基本医疗保险基金的监督和管理

　　第三十九条 基本医疗保险基金实行财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。经办机构经办基本医疗保险所需的经费纳入各级财政预算，不得从基金中提取。

　　第四十条 基本医疗保险基金当年筹集的部分按活期存款利率计息;上年结转的基金本息，按3个月期整存整取存款计算;存人社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取存款利率计算，并不低于该档次利率水平。

　　第四十一条 劳动保障行政部门，财政部门负责基本医疗保险基金的监督管理。审计S6门负责对经办机构的医疗保险基金收支情况和管理情况进行审计。设立由政府有关部门、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的社会监督组织，加强对基本医疗保险基金的社会监督。

　　第四十二条 经办机构应建立健全预、决算、财务会计和内部审计等管理制度，接受劳动保障行政部门、财政、审计部门、工会和社会各界的检查、监督和审计。

　　经办机构要定期报告基金的收支和管理情况，提出改进、完善工作的建议和意见，确保基金安全运营。

　　第四十三条 经办机构要严格审查医疗费开支。在确认开支合理的情况下应及时支付医疗费用。

第八章 特殊人员的医疗待遇和补充医疗保险

　　第四十四条 离休人员、老红军和二等乙级以上革命伤残军人不参加职工基本医疗保险。其待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，由专管部门、经办机构实行单独列帐管理，医疗费用支出不足时，由同级政府帮助解决。

　　第四十五条 国家公务员在参加基本医疗保险的基础上享受医疗补助政策，具体办法待国家和省有关规定下发后另行制定。

　　第四十六条 为解决基本医疗保险最高支付限额以上的特殊医疗需求，化解参保职工高额住院医疗风险，由用人单位为参保人员每人每年缴纳15元，个人每人每年缴纳10元，作为补充医疗保险金。参保职工住院费超过最高支付限额的部分，补充医疗保险金支付70%，个人自付3%。补充医疗保险金的具体支付办法另定。补充医疗保险费每半年的第一个月缴纳。

第九章 附则

　　第四十七条 地区劳动保障行政部门会同有关部门根据本试行办法制定实施细则及配套文件。

　　第四十八条 本办法从2000年12月1日起施行。

　　第四十九条 本办法由地区劳动保障行政部门负责解释。