第三部分 就医管理和费用结算

　　一、普通门诊

　　参保人员持社会保障卡(医保卡)或身份证到联网定点医药机构就医购药，应经医药机构经办人员和医保信息系统确认人、卡相符后，核减个人账户，个人账户余额不足时，由个人现金支付。

　　二、特殊疾病门诊

　　(一)在联网定点医药机构结算。参保人员只需结清个人应负担费用，多层次医保支(赔)付和补助金额由医疗机构与医保局结算。

　　(二)在未联网定点医药机构结算。参保人员先全额垫付医药费用，然后持特殊疾病门诊治疗管理申报表、复式处方、检查单、治疗清单、发票等资料于每年10月至12月10日期间申报审核结算。

　　第一、二档次参保人员或代理人员到所属单位或直接到医保局窗口审核结算。

　　第三、四档次参保人员或代理人到所属乡镇、街道(社区)、劳动就业和社会保障服务中心(站)或医保局指定的乡镇卫生院医保窗口审核结算。

　　三、住院

　　（一）在联网定点医疗机构即时结算。入院时，参保人员出示社会保障卡(医保卡)或身份证，经医疗机构经办人员和医保信息系统确认人、卡相符后，按规定办理住院手续，缴纳本次住院预计总费用30%的预付金;出院时，结清个人负担费用。

　　（二）在未联网定点医疗机构结算。

　　1．登记备案。入院三日内，由经治医疗机构、参保人员或家属(提供户口薄，下同)向医保局登记备案;

　　2．所需资料。住院发票、费用清单(日清单或汇总清单)、出院证明、身份证复印件及本人银行卡复印件，特殊情况提供病历。

　　3．结算地点。第一、二档次参保人员或代理人到所在单位或直接到所属医保局窗口审核结算;第三、四档次参保人员或代理人到参保地乡镇、街道(社区)劳动就业和社会保障服务中心(站)窗口或医保局指定的乡镇卫生院医保窗口审核结算。

　　（三）转诊转院就医结算。参保人员在市内定点医疗机构门诊特殊疾病或住院期间，因病情需要转诊转院治疗的，经所在医疗机构同意，并出具转诊转院手续，向所属医保局备案。因病情需要转异地治疗的须经辖区内二级甲等以上或县级及以上专科定点医疗机构同意并开具转诊转院手续，并向所属医保局备案;如转入医院条件有限需再次转诊转院的，应再次向所属医保局登记备案方可转诊转院，其住院视为第二次住院计算起付线。

　　（四）异地及意外伤害住院医疗费用结算办法同上述三款内容，还应当完善相关手续。

　　1.异地工作和长期异地居住人员须到所属医保局凭异地工作证明或异地居住证办理异地就医登记备案手续。

　　2.国内出差、考察学习、探亲旅游等临时在异地急诊急救和住院的参保人员，在入院后三日内(三日内出院须在出院前)由经治医疗机构、参保人员或家属持用人单位或街道(社区)或乡镇(村)相关证明，向所属医保局登记备案。

　　3.意外伤害住院须由经治医疗机构、参保人员或家属在三日内(三日内出院须在出院前)向所属医保局登记备案，提供由参保人员或家属填写的受伤情况说明和住院首次病程记录。