第二部分 医疗保险待遇

　　一、基本医保

　　(一)个人账户资金

　　1．第一档次

　　⑴单位在职职工

　　个人缴费全部划入本人个人账户，单位缴费以在职职工人均缴费额为基数，分别按30周岁(含)以下10%、30周岁至45周岁(含)15%、45周岁以上20%的比例划入。

　　⑵单位退休人员

　　按本单位在职职工单位平均缴费额的35%划入。

　　⑶社会化管理退休人员

　　按全市全部单位就业人员单位平均缴费额的35%划入。

　　⑷个体人员

　　以缴费额为基数，先按缴费基数的2%划入，剩余缴费额分别按30周岁(含)以下10%、30周岁至45周岁(含)15%、45周岁以上20%的比例划入。

　　2．第三、四档次

　　第三档次按个人缴费额的60%划入。

　　第四档次按个人缴费额的80%划入。

　　3．个人账户资金以当年12月31日银行活期利率计息;上年结转资金以三个月整存整取利率计息。

　　4．个人账户资金归个人所有，可以结转使用和继承。

　　(二)普通门诊

　　1．参保人员在定点医药机构发生的普通门诊费用由个人账户支付，超支自理。

　　2．对参保人员在实施基本药物制度的基层医疗卫生机构(乡镇卫生院、社区卫生服务机构)和定点村卫生站(室)门诊的一般诊疗费进行补助;对参保人员在取消药品加成的县级及以上公立医疗机构门(急)诊的诊查费进行补助。具体补助标准由市人社局、财政局适时公布。

　　(三)特殊疾病门诊

　　1．特殊疾病病种按重大疾病、重性慢性疾病和一般慢性疾病分为三类。

　　2．参保人员在一个治疗期内发生的符合基本医保支付范围、扣除个人首付费用后的合格医疗费用(以下简称“特殊疾病门诊合格费用”)，统筹基金一定比例和限额支付(详见下表)。

　　(四)单病种(含重大诊疗项目或药物)

　　第一、二档次参保人员在一个治疗周期内发生的医疗费用实行定额支付，由医保局根据医学专家审定的医疗机构治疗方案审定支付额度。符合基本医保支付范围、扣除个人首付费用后的合格医疗费用，在定额内按住院待遇和相关规定结算支付。

　　第一、二档次退休人员分别按上述本地、异地标准降低200元;一个统筹年度内多次住院的每次递减50元。经降低或递减后每次住院起付金均不得低于100元。

　　第一类特殊疾病和艾滋病患者及第一、二档次年满80周岁以上的老年患者一个统筹年度内多次住院的，只计算年度第一次住院起付金。

　　在24小时内完成转院的，视为连续住院，按转入定点医疗机构的起付金标准执行。

　　2．封顶线（封顶金）

　　(1)在一个统筹年度内，第一、二档次统筹基金年度封顶线为上年度全市全部单位就业人员平均工资的6倍，第三档次为上年度全市城镇居民人均可支配收入的6倍，第四档次为上年度全市农村居民人均可支配收入的6倍。每年度封顶线标准由市人社局、财政局公布。

　　2017年第一、二档次基本医保封顶线标准为29.1万元，第三档次为16.7万元，第四档次为10万元。

　　(2)纳入基本医保支付范围的单只人工晶体费用，基本医保封顶线为第一、二档次3000元，第三档次2000元，第四档次1000元。

　　低于封顶线的合规生育医疗费用由统筹基金全额支付。

　　一个统筹年度内，统筹基金支付给参保人员的住院医疗费用、生育医疗费用、特殊疾病门诊医疗费用、单病种医疗费用合并计算，合并后的支付金额不超过各档次年度统筹基金封顶线标准。

　　3．支付比例。

　　(1)参保人员在定点医疗机构发生的住院合格医疗费用，按以下比例支付：

　　(2)乙类药品、支付部分费用的诊疗项目和医用材料费用个人先按一定比例自付，余下部份由基本医保统筹基金按规定比例支付。

　　乙类药品、支付部分费用的诊疗项目和医用材料费用个人首付比例如下：

　　(4)参保人员在免责期内因突发疾病死亡所发生的住院或门诊抢救合格费用纳入统筹基金支付范围，按住院支付规定结算。

　　4．特殊政策

　　儿童苯丙酮尿酸症、儿童先天性心脏病(先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄)、儿童白血病(急性淋巴细胞白血病和急性早幼粒细胞白血病)、唇腭裂等按照国家、省现行政策规定的支付待遇执行。

　　二、生育医疗保险

　　缴纳了生育医疗保险(以下简称“生育医保”)费的参保人员享受如下待遇：

　　（一）符合计划生育政策的生育住院合规医疗费用

　　按顺产4000元(含)、难产8000元(含)限额支付，低于限额的由统筹基金全额支付。

　　（二）产前检查服务费用

　　在与医保局签定生育服务协议书的定点医疗机构进行产前检查服务的门诊费用由统筹基金按1000元限额支付，低于限额的由统筹基金全额支付。

　　（三）计划生育手术费用

　　计划生育手术费是指因实施计划生育手术需要，实施放置(取出)宫内节育器、流产术、引产术、绝育及复通手术所发生的医疗费用，参照企事业单位职工生育保险相关规定，按不同手术项目每例费用包干的办法结算。

　　（四）参保男职工配偶生育费用

　　参保男职工的配偶无经济收入且未享受过其他社会生育医疗保险待遇的，其发生的生育住院合规医疗费用按参保女职工支付标准的50%支付。

　　三、工伤医疗保险

　　参保人员工伤以及旧伤复发或因旧伤引起的疾病医治所发生的合规医疗费用由统筹基金全额支付。

　　四、大病医保

　　参保人员在一个统筹年度内单次或累计住院合规医疗费用减去基本医保支付金额后，个人负担金额超过8000元(含)的部分由大病医保按比例赔付。

　　五、补充医保

　　（一）特殊疾病门诊

　　第一至四档次参保人员发生的特殊疾病第一类病种门诊合格费用按住院支付规定进行赔付;

　　第一、二档次特殊疾病第二、三类病种门诊封顶线以上的合格医疗费用，按60%赔付，最高赔付1000元。

　　（二）住院

　　参保人员在一个统筹年度内发生的住院合规(合格)医疗费用减去基本医保起付金、基本医保和大病医保支(赔)付额后，按以下比例赔付：

　　六、异地就医视同本地待遇的条件

　　办理了异地就医备案手续和转诊转院手续的参保人员在异地定点医药机构发生的符合分级诊疗规定的特殊疾病门诊、单病种和住院(含视同住院)费用，按本地待遇和相关规定结算支付。

　　七、中断缴费停止待遇享受

　　参保人员未按时缴纳保费的，从中断缴费的次月起停止享受医保待遇。